Estimado colega:
Por problemas en el servidor no hemos podido publicar el formulario, por lo cual le solicitamos que si usted tiene un paciente con posible, probable o definitivo diagnostico de Esclerosis Lateral Amiotrófica, nos haga llegar vía fax, e-mail o telefónica la información siguiente:
Nombre del paciente
Edad y sexo
Domicilio
Institución de asistencia a la cual pertenece
Fecha aproximada del diagnostico
Asimismo le rogamos que envíe vuestros datos y la forma de contactarnos con usted, para recabar información suplementaria y de ser posible examinar a su paciente. Le recordamos que si fuera necesario la realización de exámenes complementarios nuestro equipo le ofrecerá apoyo.
Teléfono: (02) 487 33 97
Fax: (02) 487 33 97
Equipo Investigador del proyecto "Epidemiología de la Esclerosis Lateral Amiotrófica en el Uruguay"