Introducción
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es la mas frecuente e importante de las enfermedades de la motoneurona. Es un desorden del sistema nervioso caracterizado por la degeneración de las motoneurona superior e inferior. El termino Esclerosis Lateral Amiotrófica fue introducido por Charcot y Joffroy en 1869, mas recientemente Brain introduce el nombre de enfermedad de las motoneuronas (EMN). ELA y EMN no son sin embargo sinónimos siendo la ELA una de las formas mas frecuente de enfermedad de las motoneurona (85%) Típicamente la afección esta restringida a las motoneuronas por lo cual su presentación clínica dependerá del sitio de inicio, estadio evolutivo, regiones afectadas y a la diversa combinación de signos de motoneurona inferior y superior.
Características clínicas
Los síntomas y signos de motoneurona inferior son perdida de fuerzas, fatiga, calambres, Fasciculaciones , atrofia, hipotonía e hiporreflexia. Dichas manifestaciones clínicas se combinan con signos que traducen la participación de la motoneurona superior tales como debilidad muscular, hipertonía, enlentecimiento de movimientos distales, espasticidad, hiperreflexia, Babinski, Hoffman. La enfermedad es progresiva usualmente asimétrica en su inicio y de las variantes regionales dependerá las distintas formas clínicas de presentación. La forma de inicio mas común 65-80% es en miembros con Fasciculaciones debilidad y atrofia distal . Clásicamente han sido descritas diversas formas clínicas de la enfermedad: inicio en sectores proximales, predominio hemicorporal, formas distales seudopolineuropaticas, es en estas formas de inicio mas focal en donde la progresión de la afección y los estudios electromiográficos demostrando el carácter generalizado de la afección marcará el diagnostico definitivo. La forma de inicio bulbar 20-25% se caracteriza por la presencia de disfagia disartria y dificultad respiratoria. Sea cual sea la forma de inicio la participación bulbar aparece invariablemente en la evolución. En 1998 en Virginia fueron revisados y reformulados los criterios existentes desde el consenso del Escorial. Los nuevos criterios tienen como objetivo definir con mas precisión el diagnostico de la afección, pero no son útiles para el diagnostico precoz de la enfermedad, para la cual no existen marcadores biológicos específicos.
Los criterios diagnósticos toman en consideración los siguientes elementos:
1- Evidencia de compromiso clínico y electrofisiológico de motoneurona inferior y superior.
2- Progresión clínica
3- Ausencia de signos compatibles con otra afección
4- Ausencia de hallazgos electrofisiológicos e imagenologicos compatibles con otra afección.
Criterios Diagnósticos ( Airlie House, Virginia, 1998)
1- ELA definida clínicamente
a) presencia de signos de MNS y MNI en región bulbar y al menos dos regiones espinales
b) Signos de MNS en dos regiones espinales y de MNI en tres regiones espinales.
2- ELA clínicamente probable
a) signos de MNS y MNI en al menos dos regiones, con signos de MNS rostrales a los de MNI.
3- ELA probable basada en exámenes complementarios
a) Signos de MNS y MNI en una sola región
b) Signos de MNS en una región y de MNI definida por criterios electromiográficos en al menos dos regiones.
4- ELA posible
a) Signos de MNS y MNI en una sola región.
b) Signos de MNS en dos o mas regiones.
c) Signos de MNI rostrales con respecto a los de MNS.
Etiología
La etiología de la ELA permanece desconocida, aunque en la ultima década han surgido diversas hipótesis referentes a los posibles mecanismos que conducirían a la degeneración y muerte de las motoneuronas. La presencia de inclusiones conteniendo ubiquitina, proteína involucrada en la degradación de proteínas alteradas podría revelar una falla en esta vía proteolítica.
La nitración de los residuos tirosina de las proteínas del citoesqueleto como consecuencia de mutaciones de la superóxido dismutasa es otra de las hipótesis planteadas. Otro mecanismo involucrado en la injuria de la motoneurona es el disbalance entre la acción excitatoria del glutamato y los neurotransmisores inhibitorios.
Epidemiología
La ELA tiene una incidencia de entre 1 a 3 nuevos pacientes por 100.000 habitantes por año en el norte de Europa y USA y 0,6 a 0,7 pacientes nuevos por 100.000 habitantes por año en los países mediterráneos, con una prevalencia de 5 a 9 pacientes por 100.000. Existen escasa información respecto a la epidemiología de la enfermedad en los países en desarrollo. En Uruguay se conoce solamente la tasa de mortalidad anual por ELA que muestra cifras de 0,56/100.000 en hombres y 0,38/100.000 en mujeres.
Tratamiento
La ELA es una enfermedad crónica, rápidamente progresiva y con un pronostico invariablemente fatal, se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes que la padecen mueren a los 3-4 años del inicio de los síntomas. El tratamiento se sustenta en tres pilares esenciales: 1) Aplicar las drogas disponibles y con evidencia científica de sus beneficios sobre la progresión del a enfermedad. 2) Recomendar en el momento adecuado las medidas de apoyo nutricional y ventilatorio que mejoren la calidad de vida del paciente. 3) Usar racionalmente medidas terapéuticas sintomáticas. Numerosos ensayos clínicos han sido realizados con drogas tales como Vitamina E, Gabapentina, Factores neurotróficos,Topiramato, Selegilina, Xaliproden etc. De todas ellas el único fármaco que demostró un modesto beneficio en el tiempo de sobrevida fue el riluzole.